Skrining Kesehatan
Nama Lengkap
*
Handphone
*
Email Aktif
*
Riwayat Perilaku Seksual
Apakah Anda pernah melakukan hubungan seksual beresiko?
Ya
Tidak
Berapa jumlah pasangan seksual Anda dalam 12 bulan terakhir?
Tidak Ada
1-2 Pasangan
3-5 pasangan
Lebih Dari 5 Pasangan
Apakah Anda pernah melakukan hubungan seksual dengan pasangan yang tidak diketahui status kesehatannya?
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah berhubungan seksual dengan pekerja seks komersial (PSK)?
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah menggunakan aplikasi atau layanan kencan daring untuk mencari pasangan seksual?
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah melakukan hubungan seksual menyimpang (homoseksual, biseksual, lesbian)?
Ya
Tidak
Riwayat Infeksi Menular Seksual (IMS)
Apakah Anda pernah didiagnosis dengan infeksi menular seksual (IMS) seperti gonore, sifilis, kondiloma akuminata (kutil kelamin) dan penyakit seksual lainnya?
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah mengalami gejala seperti luka/ruam pada alat kelamin, keputihan tidak normal (keputihan berwarna kekuningan/kehijauan, berbau menyengat, dan gatal) atau rasa sakit saat buang air kecil?
Ya
Tidak
Gejala dan Kondisi Fisik
Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang signifikan dalam waktu singkat?
Ya
Tidak
Apakah Anda memiliki pembengkakan kelenjar getah bening (di leher, ketiak, atau selangkangan) tanpa sebab yang jelas?
Ya
Tidak
Apakah Anda mengalami keluhan nyeri otot, demam, dan sakit tenggorokan?
Ya
Tidak
Apakah Anda mengalami gejala muncul jamur dan bercak putih di lidah?
Ya
Tidak
Apakah Anda mengalami ruam dan infeksi kulit lainnya?
Ya
Tidak
Apakah Anda mengalami sariawan yang tidak kunjung sembuh dan infeksi mulut lainnya?
Ya
Tidak
Apakah Anda mengalami keluhan pencernaan seperti diare?
Ya
Tidak
Riwayat Penggunaan Narkotika atau Transfusi
Apakah Anda pernah menggunakan jarum suntik bersama untuk konsumsi narkotika?
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah melakukan donor darah atau transfusi darah?
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah mendapatkan tato atau tindik di tempat tanpa standar kebersihan yang jelas?
Ya
Tidak
Kesadaran dan Pengujian HIV
Apakah Anda pernah menjalani tes HIV sebelumnya?
Ya, hasilnya negatif
Ya, hasilnya positif
Tidak pernah
Kapan Anda terakhir kali melakukan tes HIV ?
Kurang dari 1 Bulan
1-3 Bulan
Lebih dari 3 Bulan
Apakah setelah Anda tes hiv, Anda melakukan kegiatan beresiko berulang?
Ya
Tidak
Apakah Anda mengetahui status HIV pasangan seksual Anda?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Total Skor
Send Message